وقتی بی احتیاطی به مرز تخصص سرک می‌کشد

چند روزی از مرگ آتنا قجر دختر بچه 3 ساله ای که به دنبال جراحی لوزه سوم دچار مرگ مغزی شد و پس از چند هفته جان خود را از دست داد نگذشته بود که مدیرکل کمیسیون های پزشکی قانونی کشور از افزایش 12درصدی پروندههای شکایت قصور پزشکی در سال 89 نسبت به سال 88- از 13 هزار و 614 پرونده به 15 هزار و 241 پرونده- خبر داد.
خطای پزشکی را تنها نمی توان مختص ایران دانست، به طوری که در دهه های گذشته این مساله و تبعات آن در نظام سلامت در سطح جهانی به طور جدی مورد توجه مردم و رسانه ها قرار گرفته و زمینه ساز گشوده شدن پرونده های قضایی شده است.

دقت، مهارت و پایبندی به اخلاق پزشکی حداقل انتظار بیمار از پزشک خود است که متاسفانه در مواردی از سوی برخی پزشکان رعایت نمیشود و سبب بروز حوادث و تشدید بیماری افراد و حتی گاهی فوت بیمار میشود. از چنین اتفاقاتی معمولا به عنوان "خطا" و "قصور" پزشکی یاد میشود زیرا معمولا ماهیتی عمدی ندارند اما در نظر بیماری که بر مشکلاتش افزوده شده و بخشی از سلامت جسمی و روحی خود را از دست داده و خانوادهای که عضوی از پیکرهاش را رنجور و آسیب دیده میبیند، این قصور میتواند خطایی جبران ناپذیر تلقی شود.

رشد ۱۲ درصدی پرونده های قصور پزشکی در سال ۸۹

خطاهای پزشکی در کشورمان همانند سایر نقاط دنیا با رشد همراه بوده است و پرونده های قضایی متعددی را دربرمی گیرد.
مدیرکل کمیسیون های پزشکی قانونی کشور در مورد نتیجه پرونده های قصور پزشکی در دو سال گذشته گفت: در سال ۱۳۸۸، در یکهزار و ۵۴ مورد، کادر پزشکی مقصر شناخته شدند. و یکهزار و ۱۵۳ مورد رأی برائت برای کادر پزشکی صادر شد. در سال ۱۳۸۹ هم در یکهزار و ۳۵۸ مورد از پرونده های قصور پزشکی، کادر پزشکی مقصر شناخته و یکهزار و ۵۶۷ مورد نیز تبرئه شده اند.
دکتر کامران سلطانی ، بیشترین تعداد شکایات پرونده های قصور پزشکی در سال ۱۳۸۸ را مربوط به رشته دندانپزشکی می‌داند و توضیح می‌دهد: بعد از دندانپزشکی، زنان و زایمان و رشته ارتوپدی به همراه هم در دومین رتبه و جراحی عمومی، سومین رشته ای است که بیشترین شکایات را داشته است.

مدیرکل کمیسیون های پزشکی قانونی کشور، بیشترین محکومان پرونده ها را در سال ۱۳۸۸ و ۱۳۸۹، پرونده های دندانپزشکی اعلام می‌کند و می‌گوید: در سال ۱۳۸۸ بعد از دندانپزشکی، بیشترین محکومان، جراحان عمومی و پزشکان زنان و زایمان بودند، اما در سال ۱۳۸۹، بعد از دندانپزشکی، بیشترین محکومان به پزشکان زنان و زایمان و بعد از آن به ارتوپدها اختصاص داشت. به عبارت دیگر پزشکان زنان و زایمان در شکایات وارد شده از رتبه سوم در سال ۱۳۸۸ به رتبه دوم سال ۱۳۸۹ رسیده اند.
وی با اشاره به نوع تقسیم بندی پرونده های ارجاعی به کمیسیون های پزشکی قانونی گفت: پرونده ها بر اساس موضوع قصور پزشکی به پرونده های پزشکی قانونی ـ شامل معاینات بالینی و بررسی علت مرگ ـ و پرونده های روانپزشکی تقسیم بندی می شوند.

سلطانی در تشریح میزان پرونده های ارجاعی بر اساس این تقسیم بندی اظهار می‌کند: در سال ۱۳۸۸، دو هزار و ۲۰۷ پرونده قصور پزشکی، هفت هزار و ۷۰۱ پرونده پزشکی قانونی و سه هزار و ۷۰۶ پرونده روانپزشکی داشتیم. در سال ۱۳۸۹ نیز، دو هزار و ۹۲۵ پرونده قصور پزشکی، هشت هزار و ۳۲۵ پرونده پزشکی قانونی و سه هزار و ۹۹۱ پرونده روانپزشکی به کمیسیون های پزشکی قانونی سراسر کشور ارجاع شده است.

وی با استناد به نتایج یک تحقیق، مهم ترین علت شکایت بیماران را عوامل رفتاری عنوان می‌کند و می‌گوید: یک اصل در همه جای دنیا وجود دارد که اگر بیمار در نتیجه اقدامات پزشکی آسیب ببیند شکایت نمی کند، اما وقتی بیمار آزرده و ناراحت می شود شکایت می کند. این اصل در کشور ما هم صدق می کند. ممکن است یک بیمار به مجموعه درمانی مراجعه کند و آن نتیجه دلخواه که مورد نظر بیمار از درمان و اقدامات درمانی است حاصل نشود ولی رفتار خوبی که در آن مجموعه درمانی با بیمار صورت می گیرد باعث شود که عدم بهبودی به حساب درمان ناموفق و قصور پزشکی گذاشته نشود. ولی عکس قضیه هم هست. نتیجه موفق درمانی حاصل شود ولی رفتار مناسبی نباشد.

مدیریت بیمارستانی، عامل ۸۰ درصد خطاهای پزشکی

البته عده ای از کارشناسان و مسئولان حوزه سلامت بر این باورند که ۸۰ درصد خطاهای پزشکی مربوط به مدیریت بیمارستانی است و تقصیری متوجه پزشکان نمی شود.
مشاور معاون درمان دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی بیشترین علت بروز خطاهای پزشکی را مربوط به مدیریت بیمارستانی می‌داند و بدون اشاره به آمار مربوط به میزان خطاهای پزشکی در کشور، می‌گوید: بررسی ها در آمریکا و اروپا نشان می دهد بیش از ۸۰ درصد خطاهای پزشکی مربوط به مدیریت در مراکز درمانی است.
دکتر حمیدرضا قضاوی در ادامه بیان می‌کند: براساس آمارهای جهانی، بیشتر خطاهای پزشکی مربوط به خطاهای مدیریتی است و در این گونه موارد نباید پرستار، بهیار و یا پزشک را مقصر دانست.

قصور پزشکی از نگاه آمار

تحقیقات نشان می‌دهد شکایت از رشته های پزشکی در کشور ما به صورت تصاعدی در حال افزایش است.
در ایران کل موارد شکایت از کادر درمانی ارجاعی به سازمان پزشکی قانونی تهران در سال 1374، 134 مورد، در سال 1378 ، 299 مورد، در سال 1383، 833 مورد و در سال 1384 ، 1370 مورد بوده است.
به طور کلی از کل موارد شکایت از کادر درمانی در سالهای 78- 74 بیشترین شکایت بعد از جراحان عمومی، از پزشکان عمومی بوده است.
همچنین نتایج تحقیقی دیگر در رشته تخصصی ارتوپدی طی سالهای 1377 تا 1382 در اداره کل پزشکی قانونی استان تهران نشان میدهد طی این مدت از بین 965 پرونده شکایت از قصور پزشکی 196 مورد (31/ 20درصد) به این رشته اختصاص داشته و از 15 مورد در سال 1377 به 39 مورد در سال 1382 افزایش یافته است.

در 72/ 60 درصد پروندهها رای برائت و در 28/ 39 درصد رای قصور صادر شده است. 59/ 54 درصد پروندهها به مراکز خصوصی و 86/ 17 درصد به مراکز دولتی غیردانشگاهی و 94/ 21 درصد به مراکز دانشگاهی و 61/ 5 درصد به مراکز خیریه مربوط بودند؛ اما میزان قصور در مراکز خصوصی 34/ 52 درصد و در مراکز دولتی غیردانشگاهی 86/ 22 درصد و در مراکز دانشگاهی 93/ 20 درصد و در مراکز خیریه 36/36 درصد بود. 09/ 9درصد از موارد قصور به دنبال فوت بیمار و مابقی به دنبال نقص عضو و کاهش کارآیی اتفاق افتاده بود.

امکان پرداخت خسارات معنوی در قوانین فعلی ما وجود ندارد

مبنای شکایت مبتنی بر قصور پزشکی این است که بیمار بر اساس کوتاهی در استاندارد مراقبت های پزشکی و درمانی ارائه شده،آسیب ببیند؛ به گونه ای که این مراقبت ها کافی و یا مطلوب نبوده است و اگر بیمار بتواند این کوتاهی در استاندارد مراقبت های درمانی را اثبات کند، پزشک باید خسارت مالی به بیمار پرداخت کند.
اگرچه قصور پزشکان غالبا عمدی نیست و برای جبران آن دیه یا ارش پیش بینی شده است. اما به نظر میرسد قوانین فعلی از نظر پیشبینی جبران خسارات معنوی و روانی بیمار با خلأ روبهروست.

پس از تصویب قانون مجازات اسلامی و تعزیرات در سال ۶۱ و ۶۲ و براساس دیدگاههای فقهی، تمام خسارت های جسمی در قالب دیه مقرر و پیشبینی شد و همچنین قانونگذار در مواردی که به بخشی از توانمندی جسم آسیب برسد، «ارش» را تعیین کرد که در این شرایط امکان پرداخت خسارات معنوی در قوانین فعلی وجود ندارد و ازکار افتادگی و نقصان عضو جز در قالب دیه قابل جبران نیست.

اما در مواردی که خسارات مادی مقرر شده کفاف هزینههای پزشکی را نمیدهد، به عنوان مثال اگر کسی برای نقص عضوی، ۱۰ میلیون تومان دیه از طریق دادگاه دریافت اما بیش از ۲۰میلیون تومان هزینه پزشکی صرف کرده باشد، میتواند دادخواست ضرر و زیان بدهد و دادگاهها نیز پس از جلب نظر کارشناس و بررسی صورتحساب هزینه ها نسبت به پرداخت مبلغ مازاد اقدام به صدور حکم خواهند کرد.
همچنین بر اساس ماده ۵۹، اعمال زیر جرم محسوب نمی شود: هر نوع عمل جراحی یا طبی مشروع که با رضایت شخص یا اولیاء یا سرپرستان یا نمایندگان قانونی آنها و رعایت موازین فنی و علمی و نظامات دولتی انجام شود.

در موارد فوری، گرفتن رضایت ضروری نخواهد بود.برای تحقق مسئولیت پزشکی وجود سه عنصر فعل مجرمانه یا خطای پزشکی ، نتیجه مجرمانه یا صدمه وارده و وجود رابطه سببیت میان فعل و صدمه ضروری است. مطابق تبصره ۳ ماده ۲۹۵ قانون مجازات اسلامی «هرگاه بر اثر بی احتیاطی یا بی مبالاتی یا عدم مهارت و عدم رعایت مقررات مربوط به امری، قتل یا ضرب یا جرح واقع شود به نحوی که اگر آن مقررات رعایت می‌شد،حادثه ای اتفاق نمی افتاد قتل و یا ضرب و یا جرح در حکم شبه عمد خواهد بود».
در تبصره ماده ۳۳۶ این قانون نیز آورده شده است: «تقصیر شامل بی احتیاطی ، بی مبالاتی، نداشتن مهارت ، رعایت نشدن مقررات و نظامات دولتی است».
ماده ۳۱۹ نیز آورده شده است: «هرگاه طبیبی گر چه حاذق و متخصص باشد در معالجه هایی که شخصا آنها را انجام می‌دهد یا دستور آن را صادر می‌کند، هر چند با اذن مریض یا ولی او باشد باعث تلف جان یا نقص عضو یا خسارت مالی شود، وی ضامن است.»

و بر اساس ماده۳۲۲: «هر گاه طبیب و یا مانند آن قبل از شروع به درمان از مریض یا ولی او اجازه بگیرد، عهده دار خسارت پدید آمده نخواهد بود.»
و در ماده ۶۱۶ آورده شده است: «در صورتی که قتل عمد به واسطه بی احتیاطی یا بی مبالاتی یا اقدام به امری که مرتکب(پزشک) در آن مهارت نداشته است یا به سبب عدم رعایت نظامات واقع شود، مسبب به حبس از یک تا سه سال و نیز پرداخت دیه در صورت مطالبه از سوی اولیای دم محکوم خواهد شد مگر اینکه خطای محض باشد.»
در مواردی که پزشکان و سایر کادر درمانی به واسطه بی احتیاطی، بی مبالاتی، نداشتن مهارت و یا رعایت نکردن مقررات و نظامات دولتی موجب وارد شدن صدمه جسمی یا بدنی یا نقص عضو به دیگری شوند، بر اساس مقررات قانون مجازات اسلامی چنین اعمالی شبه عمد محسوب می‌شود و هرچند که میزان قصور از درجه بسیار بالایی مثل از بین رفتن بینایی و یا شنوایی بیمار حین عمل جراحی برخوردار باشد، مجازاتی جز پرداخت دیه برای آنان در نظر گرفته نمی شود.

اما اگر به دلیل اقدامات اشتباه پزشک، بیمار فوت کند چنین عملی مشمول مقررات ماده ۶۱۶ قانون مجازات اسلامی است و به موجب این ماده «درصورتی که قتل غیر عمد به واسطه بی احتیاطی یا بی مبالاتی یا اقدام به امری که مرتکب در آن مهارت نداشته است یا به سبب عدم رعایت نظامات واقع شود، مسبب به حبس از یک تا سه سال و نیز به پرداخت دیه در صورت مطالبه از ناحیه اولیاء دم محکوم خواهد شد مگر اینکه خطای محض باشد.»
در نهایت، به نظر میرسد بهبود مناسبات پزشک و بیمار، رعایت اخلاق پزشکی، کاهش روابط مالی میان پزشک و بیمار، افزایش دانش و مهارتهای علمی و فنی پزشکان، توجیه مناسب قبل از انجام فرآیندهای تشخیصی یا درمانی و ارتقای سطح فنی و تجهیزاتی مراکز درمانی در کاهش قصور و شکایت تاثیر بسزایی دارد.

منابع:

1) رفیع زاده طبایی زواره. م، حاج منوچهری.ر، نساجی زواره. م.(1386). بررسی فراوانی قصور پزشکان عمومی در شکایات ارجاعی به کمیسیون پزشکی قانونی مرکز تهران از سال 1382 تا سال 1384. مجله علمی پزشکی قانونی. دوره 12. شماره 3. صفحات 152-157
2) صدر.ش، قدیانی.م ح، باقرزاده.ع ا.(1386). بررسی پروندههای شکایت از قصور پزشکی در رشته تخصصی ارتوپدی در اداره کل پزشکی قانونی استان تهران طی سالهای 1382 - 1377 .سال سیزدهم، شماره 2 (پیاپی 46)، ص 78. چکیده قابل دسترس در: http://www.magiran.com/magtoc.asp?mgID=1595&Number=46
3-سایت پزشکی قانونی کشور
4-خبرگزاری فارس 31/3 90

گروه وکلای کاسپین به نقل از ماوی